KONSEP DOKUMENTASI

BAB I

PENDAHULUAN

A.   Latar Belakang

Secara umum dokumentasi merupkan suatu catatan otentik atau semua warkat asli yang dapat dibuktikan atau dijadikan bukti dalam persoalan hukum. Sedangkan dokumentasi keperawatan merupakan bukti pencatatan dan pelaporan yang dimiliki perawat dalam melakukan catatan perawatan yang berguna untuk kepentingan klien, perawat, dan tim kesehata dalam memberikan pelayanan. Keterangan tertulis dari seluruh pelayanan kep. Dan tindakan yg diberikan pd klien baik yg rawat jalan, inap maupun dalam keadaan darurat.

Pendokumentasian dilakukan setelah pelaksanaan setiap tahap proses keperawatan keluarga dilakukan dan disesuaikan urutan waktu.Adapun manfaat dari pendokumentasian diantaranya sebagai alat komunikasi antar anggota tim kesehatan lainnya, sebagai dokumen resmi dalam sistem pelayanan kesehatan, sebagai alat pertanggung jawaban dan pertanggung gugatan asuhan keperawatan yang diberikan pada pasien(Effendi, 1995).

B.    Masalah

1.     Apakah tujuan dari dokumentasi ?

2.    Apa saja manfaat yang dapat diperoleh dari pendokumentasian ?

3.    Bagaimana prinsip dokumentasi ?

C.    Tujuan

1.     Untuk mengetahui tujuan dari dokumentasi

2.    Untuk mengetahui manfaat yang dapat diperoleh dari pendokumentasian

3.    Untuk mengetahui prinsip dokumentasi

BAB II

PEMBAHASAN

A.   Tujuan Dokumentasi

Adapun Tujuan utama dari pendokumentasian adalah :

o   Mengidentifikasi status kesehatan klien dalam rangka mencatat kebutuhan klien, merencanakan, melaksanakan tindakan keperawatan, dan mengevaluasi tindakan.

o   Dokumentasi untuk penelitian, keuangan, hukum dan etika.

o   Menghindari kesalahan, tumpang tindih dan ketidak lengkapan informasi dalam askep.

o   Terbinanya koordinasi yang baik dan dinamis antar sesama perawat atau pihak lain melalui komunikasi tulisan

o   Meningkatkan efisiensi dan efektifitas tenaga keperawatan.

o   Perawat dapat perlindungan secara hokum

o   Terjaminya kualitas askep

o   Memberi data bagi penelitian, penulisan kti dll.

B.    Manfaat Dokumentasi

Dokumentasi merupakan pernyataan dari kejadian atau aktivitas yang otentik dengan mempertahankan catatan-catatan yang tertulis. Manfaat dokumentasi menurut Allen (1998) antara lain:

o   Sebagai wahana komunikasi antar tim keperawatan dan dengan tim kesehatan lain

o   Sebagai bagian yang permanen dari rekaman medik.

o   Sebagian dokumen yang legal dan dapat diterima di pengadilan. Tueng (1996) menambahkan, dengan:

o   Untuk menghindari pemutarbalikan fakta.

o   Untuk mencegah kehilangan informasi.

o   Agar dapat dipelajari perawat lain.

Dokumentasi keperawatan mempunyai makna yang penting bila dilihat dari berbagai aspek :

1. Hukum

Bila terjadi suatu masalah yang berhubungan dengan profesi kepoerawatan, dimana perawat sebagai pemberi jasa
dan klien sebagai pengguna jasa, maka dokumentasi diperlukan sewaktu-waktu. Dokumentasi tersebut dapat
dipergunakan sebagai barang bukti di pengadilan.

2. Jaminan mutu (kualitas pelayanan)

Pencatatan data klien yang lengkap dan akurat, akan memberikan kemudahan bagi perawat dalam membantu
menyelesaikan masalah klien. Dan untuk mengetahui sejauh mana masalah klien dapat teratasi dan seberapa jauh
masalah baru dapat diidentifikasi dan dimonitor melalui catatan yang akurat. Hal ini akan membantu meningkatkan
mutu yankep.

3. Komunikasi

Dokumentasi keadaan klien merupakan alat perekam terhadap masalah yang berkaitan dengan klien. Perawat atau
tenaga kesehatan lain akan bisa melihat catatan yang ada dan sebagai alat komunikasi yang dijadikan pedoman
dalam memberikan asuhan keperawatan.

4. Keuangan

Semua tindakan keperawatann yang belum, sedang, dan telah diberikan dicatat dengan lengkap dan dapat
digumakan sebagai acuan atau pertimbangan dalam biaya keperawatan.

5. Pendidikan

Isi pendokumentasian menyangkut kronologis dari kegiatan asuhan keperawatan yang dapat dipergunakan sebagai
bahan atau referensi pembelajaran bagi siswa atau profesi keperawatan.

6. Penelitian

Data yang terdapat di dalam dokumentasi keperawatan mengandung informasi yang dapat dijadikan sebagai bahan
atau objek riset dan pengembangan profesi keperawatan.

7. Akreditasi

Melalui dokumentasi keperawatan dapat dilihat sejauh mana peran dan fungsi keperawatan dalam memberikan Askep pada jklien. Dengan demikian dapat diambil kesimoulan tingkat keberhasilan pemeberian askep yang
diberikan, guna pembinaan lebih lanjut.

C.    Prinsip Dokumentasi

Prinsip-prinsip dokumentasi menurut Allen (1998), yaitu:

 Tersedia format untuk dokumentasi.

 Dokumentasi dilakukan oleh orang yang melakukan tindakan atau mengobservasi langsung.

 Dokumentasi dibuat segera setelah melakukan tindakan.

 Catatan dibuat kronologis.

 Penulisan singkatan dilakukan secara umum.

 Mencantumkan tanggal, waktu tanda tangan, dan inisial penulis.

 Dokumentasi akurat, benar, komplit jelas, dapat dibaca dan ditulis dengan tinta.

 Tidak dibenarkan menghapus tulisan pada catatan menggunakan tip-ex. penghapus tinta atau bahan lainnya.

 Penulisan singkatan dilakukan secara umum.

 Mencantumkan tanggal, waktu tanda tangan, dan inisial penulis.

 Dokumentasi akurat, benar, komplit jelas, dapat dibaca dan ditulis dengan tinta.

 Tidak dibenarkan menghapus tulisan pada catatan menggunakan tip-ex. penghapus tinta atau bahan lainnya.